2026년 5세대 실손 보험 총 정리 | 어떻게 달라질까?

2026년 출시 5세대 실손 보험 핵심 내용

2022년 보험연구원 발표 자료에 의하면 대한민국 국민 10명 중 7명은 실손 보험을 가입하고 있다고 합니다. 가입률이 높고 활용도도 높은 실손보험, 2026년 출시 예정인 5세대 실손보험은 기존 실손보험과 어떤 점이 달라질까요?
5세대 실손 보험의 특징, 변경 내용, 가입 전략까지 한눈에 확인할 수 있도록 정리해 보았습니다. 보장 내용과 보장 범위까지, 꼭 알아야 할 핵심 내용과 개인적인 생각을 작성하오니 가입 및 전환을 앞두고 계신 분들은 참고하시면 좋겠습니다.

1. 5세대 실손 보험이란?

5세대 실손보험은 2021년 7월에 출시되었던 4세대 실손보험에서 일부 보장 범위의 축소 및 확대를 위해 개정되는 실손을 이야기합니다. 다만 일부 보장범위가 확대되는 부분도 있겠지만 현실적으로 소비자가 느낄 때는 보장이 축소되는 부분이 더 클 수 있습니다. 

2. 실손 보험 세대별 비교 및 차이점

4세대 5세대 헷갈릴 수 있어서 간단한 표로 살펴보겠습니다. 세대별 포인트만 한 문장으로 요약해 보겠습니다.

출처: 시그널플래너

1세대 실손(구실손) "보험료는 비싸지만 손해보험사에서 가입한 실손은 100% 환급받기에 유지 가능하다면 평생 유지"
2세대 실손(표준화실손) "2013년 4월 이전과 이후 가입자는 재가입 주기가 다르며 보통 90% 환급받으므로 꽤나 안정적"
3세대 실손(착한 실손) "70% 환급에 도수치료, MRI 등 비급여 치료 분리 되면서 보험료는 줄었지만 보장도 줄어들었다"
4세대 실손(현행) "15년 재가입 아니고 5년마다 재가입, 자동차보험처럼 청구에 다른 보험료 인상 또는 인하"
보시는 것처럼 실손은 세대별로 보장이 계속 줄어들고 있습니다.

3. 4세대 vs 5세대 실손 보험 비교

그러면 4세대에서 5세대는 어떻게 변경될까요?
먼저, 간단한 개념 먼저 살펴보겠습니다. 일반적으로 실손은 질병 또는 상해를 원인으로 병원을 다녀오면 지불했던 병원비를 일부 돌려받는 보험으로 알고 있습니다. 그러면 병원비 영수증을 먼저 살펴볼까요?

출처: 건강보험심사평가원

병원비는 급여와 비급여로 나뉘어 있고, 급여에서 전액 본인부담과 비급여 부분(사진 참고)이 실제로 환자가 부담하는 총액이라고 볼 수 있습니다. 급여는 건강보험이 적용되는 부분, 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 부분입니다. 비급여에 포함되는 대표적인 의료 항목에 MRI나 도수치료, 영양/면역주사 그리고 신항암약물들이 많이 포함되어 있습니다. 실제로 병원비가 많이 발생하는 부분은 비급여 부분이 많습니다. 그래서 비급여 부분을 얼마나 보장받을 수 있느냐가 관건이겠죠.

출처: 파이낸셜뉴스

4세대와 5세대 실손보험을 비교해 보면 5세대 비급여 보장에서 중증과 비중증을 구분하고 비중증에 대한 보장은 축소하는 방향으로 가고 있습니다. 또한 본인부담률(자기 부담금) 또한 비중증의 경우에는 50%까지 늘어나는 것이죠. 보상한도 또한 기존 5,000만 원 보장에서 비중증의 경우에는 1,000만 원으로 축소됩니다. 
요약하자면 "암과 같은 중증 질환에 대해서는 보장 유지, 그 외 원인에 대해서는 보장 축소로 보험사의 손해율 개선"입니다. 

5세대 실손 보장 축소와 보험료 할인 및 가입 전략

당국에서는 보장을 축소하는 대신 보험료를 할인해 주겠다고 합니다. 젊은 층에서는 병원 갈 일이 많지 않기 때문에 보험료를 할인받고 보험금 청구가 많은 연령층에서 보험료를 올려 받겠다는 이야기입니다. 암으로 예를 들어보면 맞는 말입니다.

출처: 국가암지식정보센터

위 사진 빨간 박스를 보면 암 발병률은 확실히 50 ~ 80세에 가장 많이 발생합니다. 따라서 자동차보험처럼 사고가 나지 않은 사람이 보험료가 인상되면 억울할 수 있으니, 자동차 사고가 발생한 개개인에게 한정하여 보험료를 인상하는 것이 5세대 실손 보험에서도 그럴듯해 보입니다.

1. 20세, 30세, 40세, 50세, 60세 실손 보험료 비교

그러면 현재 4세대 실손의 보험료는 어느 정도이며, 보험료 인하로 얼마나 혜택을 볼 수 있을지를 살펴보겠습니다.

전 보험사 비교 최저 보험료 기준

20세에는 만 원 수준, 60세에도 보험료는 3만 원 수준입니다. 삼겹살 1인 분 2만 원, 짜장면 한 그릇 1만 원인 시대에 혹시나 병원을 가게 되어 병원비를 돌려받을 수 있는 보험료 치고는 이미 상당히 저렴한 수준입니다. 보험료 청구가 없어 할인을 해준다고 한들 크게 체감될 정도는 아닐 수 있겠습니다.

2. 보장 축소에 따른 보험금 청구 시 수령 보험금

20세 남자 기준 보험료 10,686원에서 5%를 할인받으면 10,151원이 됩니다. 
반면에 20세 남자가 거북목 또는 목 디스크로 도수치료를 받게 됐을 때를 가정해 보겠습니다.

대략적인 계산이니 참고만 해보자면 10회의 도수치료를 받고 4세대 실손 가입자가 70% 105만 원을 환급받는다면 5세대 실손 50% 환급받는다면 75만 원을 환급받을 수도 있습니다. 그나마 50% 보장받는다면 다행이지만 도수치료는 아예 면책 대상이 될 수도 있습니다.

보험금 미지급(면책사항)에 보면 도수치료나 비급여 주사제가 포함인 부분을 확인할 수 있습니다. 실질적으로 보험료 할인받는 혜택보다 보장을 못 받는 부분이 더 커질 수 있습니다.

3. 5세대 실손 보험에 대한 가입 전략

5세대 실손 보험에 대한 고민과 동시에 현재 유지하고 있는 실손보험에 대한 전반적인 고민과 계획이 필요한 시점입니다.
1세대 실손처럼 재가입이 없는 실손 보험을 유지하고 있지 않다면, 언젠가는 5세대 실손 또는 그 이후 판매되고 있는 실손 보험에 대한 재가입 시기가 올 텐데, 시간이 지나면서 필요성은 더 커지겠지만 보장은 더 줄어들 것이 명확합니다.
기존 실손 보험을 잘 유지하는 것과 더불어서 앞으로 실손 보험이 보장해주지 않는 범위가 점점 확대되고 있으니 전반적인 위험을 관리할 수 있는 재무적 전략이 필요한 시대를 미리 준비하시길 바라겠습니다.